Al signor 
SINDACO
(UFFICIO ELETTORALE)
COMUNE DI 
____________________________

OGGETTO: Domanda per la cancellazione dall’Albo delle persone idonee all'Ufficio di scrutatore di seggio elettorale previsto dalla legge 8 marzo 1989, n. 95, come successivamente modificata e integrata.

_l_ sottoscritt_ _______________________, nat_ a _______________ il _______________,  residente in  _________________, cap. ____________ via ___________________________,  codice fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
e-mail ______________________, tel. _________________, cell. __________________, già  

- incluso nell’Albo  delle persone idonee  all’Ufficio di scrutatore  di seggio  elettorale di codesto Comune
- avendo già svolto le funzioni di scrutatore nelle consultazioni del ______________ 

CHIEDE

ai sensi dell’art. 5, comma 3, della legge 08/03/1989, n. 95, di essere cancellato dall’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE per i seguenti gravi, giustificati e comprovati motivi:

o  LAVORO

o  SALUTE

o  FAMILIARI

o  STUDIO

o  PERSONALI

Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679
I dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
L’informativa ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016 è disponibile nella sezione: (indicare sezione del Sito del Comune Indicare link di riferimento)	

Lì _____________202__      FIRMA    ________________________________________

Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.