Al SINDACO
(UFFICIO ELETTORALE)
COMUNE DI 
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OGGETTO: Domanda per l'iscrizione nell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di scrutatore di seggio elettorale previsto dall'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 e s.m.i.

_l_ sottoscritt_ _______________________, nat_ a _______________ il _______________ ,  residente in  ________________, cap. ____________ via ___________________________,  codice fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
e-mail _________________, tel. _______________, cell. _________________, visto il manifesto contenente l’invito a richiedere l’iscrizione nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale, 
CHIEDE
di essere iscritto/a nell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE.
DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere: 
- di essere cittadino/a italiano/a;
- di godere dei diritti politici e di essere iscritto/a nelle liste elettorati di codesto Comune;
- di aver assolto gli obblighi scolastici;
- di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38 del T.U. delle leggi recanti norme per l’elezione della Camera dei deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, e all’art. 23 del T.U. delle leggi per la composizione e l’elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570 .

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I dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
L’informativa ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016 è disponibile nella sezione: (indicare sezione del Sito del Comune Indicare link di riferimento)	

Lì _____________202__     FIRMA __________________________________________

Si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.